Introduction

L’exérèse mucosale (EMR) est une technique endoscopique permettant de retirer des lésions superficielles du tube digestif via injection sous-muqueuse et utilisation d’une anse de résection.

Préparation de l’examen

Patient

• Jeûne strict 6–8 h avant procédure
• Consentement éclairé et information sur risques (saignement, perforation)
• Évaluation anesthésique (sédation ou anesthésie générale selon contexte)

Endoscope

• Gastroscope ou coloscope thérapeutique avec canal opérateur ≥ 3,7 mm
• Capuchon distal transparent pour stabilisation de la lésion

Table d’instrumentation

• Seringue et aiguilles d’injection (25–27G)
• Solution d’injection (saline + indigo carmin ou sérum enrichi)
• Anses de résection (selon localisation)
• Pinces hémostatiques
• Forceps de coagulation ou APC (Argon Plasma Coagulation)

Préparation de la scopie

• Insufflation douce (CO₂)
• Positionnement optimal du patient (décubitus adapté)

Déroulement de la procédure

1. Injection sous-muqueuse autour de la lésion pour création d’un coussinet
2. Positionnement de l’anse en bordure du coussinet
3. Captation et strangulation de la muqueuse
4. Application d’un courant de coupe coagulation (Endocut preferred)
5. Hémostase immédiate si nécessaire (placement de clips)
6. Récupération de la pièce pour étude histologique

Surveillance post-procédure

• Observation en salle de réveil 2–4 h
• Évaluation des signes cliniques : douleurs, hématémèse, méléna
• Contrôle endoscopique si saignement suspect
• Règles de reprise alimentaire progressives

Traçabilité

• Documentation précise : localisation, taille, aspects endoscopiques (Paris classification)
• Numéro de lot des anse et matériel utilisé
• Photographies ou vidéographie de la lésion avant et après résection
• Compte rendu détaillé des incidents éventuels

1. Configuration de base

2. Bistouris de dissection

Niveau de preuve : JGES 2022 recommande les bistouris 3G en première intention (Grade A)

3. Techniques de traction avancées

• Systèmes de traction dynamique :
  • Clip-and-line (Pocket-created method)
  • Ancrage par double clip (Dual Clip Traction)
• Hémostase proactive :
  • Coagrasper Hemo (coagulation pulsée)
  • Poudres hémostatiques pour surfaces larges

4. Innovations récentes

Introduction

Tout patient cirrhotique ayant une hémorragie digestive doit bénéficier d’une endoscopie dans les 12 heures. Le traitement de référence est la ligature élastique. En cas d’échec ou de récidive, envisager la sclérothérapie, la mise en place d’une sonde de Blakemore ou la pose d’une prothèse œsophagienne en attendant un TIPS précoce.

Classification (Sarin)

Indications du TIPS

• Hémorragie persistante malgré ligature/sclérothérapie
• TIPS précoce (< 72h) si facteurs pronostiques défavorables :
  • Child-Pugh C
  • Score MELD > 18
  • Ascite réfractaire

Introduction

Les varices œsophagiennes sont des dilatations veineuses secondaires à l’hypertension portale. Toute hémorragie par rupture nécessite une prise en charge urgente multidisciplinaire.

Classification des Varices Œsophagiennes

Indications du TIPS

• Hémorragie persistante malgré ligature/sclérothérapie
• TIPS précoce (< 72h) si facteurs pronostiques défavorables :
  • Child-Pugh C
  • Score MELD > 18
  • Ascite réfractaire

Introduction

La ponction sous écho-endoscopie (FNA/FNB) permet le prélèvement cytologique ou histologique de lésions digestives et pancréatiques sous contrôle échographique, pour diagnostic et guidage thérapeutique.

Préparation

Patient :

• Jeûne 6 h (liquides) / 8 h (solides).
• Antibioprophylaxie si ponction de kyste (par exemple, ciprofloxacine).
• Correction des troubles de la coagulation (INR <1,5, plaquettes >50 000/mm³).

Endoscope & scopie :

• Écho-endoscope linéaire avec canal de ponction 2,8 mm.
• Position de scopie optimisée pour visualiser la lésion (axe long).

Matériel :

• Aiguilles de FNA (22 G) ou FNB (19 G/22 G) selon indication.
• Stylet, seringue 10 mL, flacons de fixatif (formol ou alcool).
• Kit de cytologie sur lame et/ou cellblock.
• Coloration rapide (ROSE) si disponible.

Table d'instrumentation :

• Moniteur écho-endoscopique.
• Panier à instruments (aiguilles, seringues, fixatif).

Déroulement de la procédure

1. Identifier la lésion sous contrôle échographique.
2. Introduire l’aiguille avec stylet avancé dans la lésion.
3. Retirer le stylet, aspirer doucement (selon la technique).
4. Replacer le stylet, retirer l’aiguille et récupérer le matériel pour analyse.
5. Réaliser 3–5 passages selon la cellularité.

Prévention de la pancréatite post-ponction

• Limitation du nombre de passages <5.
• Injection de lidocaïne intrapancréatique (optionnelle).
• Hydratation perprocedurale et surveillance post-interventionnelle.

Complications potentielles

• Pancréatite aiguë (0,5–2 %).
• Hémorragie (intra-abdominale ou du tractus digestif).
• Infection (abcès, sepsis).
• Risque de perforation digestive.

Procédures disponibles

Introduction

Préparation de l'examen

• Patient : Jeûne 6–8 h, bilan coagulation, consentement éclairé.
• Endoscope : Duodénoscope à vision latérale, canal de travail ≥ 4,2 mm.
• Bistouri électrique : Mode Endocut, puissance adaptée.
• Table d'instrumentation : Stents, cathéters, ballonnets, panier d'extraction.
• Scopie : Réglage intensifieur, contraste iodé, protection aux radiations.

Indication

Technique

Matériel nécessaire

Déroulement

Prévention de la pancréatite post-CPRE

Complications potentielles

Introduction

L’échoendoscopie interventionnelle permet le guidage échographique sous endoscopie pour réaliser des techniques thérapeutiques ciblées (drainages, neurolyses, ablations, etc.).

Procédures disponibles

Indication :

Technique :

Matériel nécessaire :

Introduction

La classification de Los Angeles (LA) évalue la sévérité des lésions œsophagiennes observées en endoscopie. Elle est utilisée pour standardiser la description des érosions et ulcérations liées au reflux gastro-œsophagien.

Grades LA

Présentation

La classification NICE permet d’évaluer les lésions colorectales sous NBI en trois types :

• Type 1 : Hyperplasie (lésion bénigne)
• Type 2 : Adénome ou lésion dysplasique (précancéreuse)
• Type 3 : Cancer invasif (sous-muqueux profond)

Évaluation de la lésion

Introduction

La pose de prothèse biliaire métallique est indiquée principalement dans les obstructions biliaires malignes ou dans certaines obstructions bénignes réfractaires, afin de restaurer la drainage biliaire et prévenir les complications cholestatiques.

Préparation de l'examen

Patient

• Jeûne strict de 6 h
• Bilan pré-anesthésique (coagulation, NFS, fonction rénale)
• Consentement éclairé après explication des risques (pancréatite, saignement, perforation)
• Pvévention pancréatite Post CPRE: Rectal indomethacin (100 mg)

Endoscope

• Duodénoscope à optique latérale
• Vérification du fonctionnement de l'optique et du canal de travail

Préparation de la table d’instrumentation

• Sphinctérotome et cathéters de canulation
• Fils-guide hydrophiles et rigides
• Ballons de dilatation
• Prothèse métallique auto-expansible (diamètre 6–10 mm, longueur adaptée)
• Injecteurs de contraste

Préparation de la scopie

• Contrôle, positionnement et protections plombées
• Réglage des intensités et repérages anatomiques

Déroulement

1. Canalisation sélective du canal biliaire principal sous contrôle fluoroscopique.
2. Cholangiographie diagnostique pour confirmer le niveau et l’étendue de l’obstruction.
3. Passage d’un fil-guide au-delà de la sténose biliaire.
4. Eventuelle dilatation pré-prothétique à l’aide d’un ballon si nécessaire.
5. Déploiement de la prothèse métallique auto‑expansible sous repérage fluoroscopique.
6. Contrôle final de la position et du bon drainage biliaire par injection de contraste.
7. Retrait du duodénoscope et surveillance post‑procédure.

Surveillance

• Contrôle clinique (fièvre, douleurs abdominales) post‑procédure immédiat
• Bilans biologiques : bilirubine, enzymes hépatiques à J1 et J3
• Échographie ou scanner de contrôle à 4–6 semaines pour valider le drainage

Traçabilité

• Enregistrement de la référence, du diamètre et de la longueur de la prothèse
• Numéro de lot et date de péremption
• Rapport opératoire détaillé (technique, complications éventuelles)

Introduction

La pose de prothèse plastique permet le drainage transpapillaire des sténoses biliaires ou pancréatiques bénignes ou malignes, en cas d'échec ou de contre-indication à la résection chirurgicale.

Préparation de l’examen

• Patient : Jeûne strict 6‑8 heures, bilan préopératoire (ionogramme, TP/TCA), consentement éclairé.
• Pvévention pancréatite Post CPRE: Rectal indomethacin (100 mg)
• Endoscope : Duodénoscope à vision latérale, canal de travail ≥ 4,2 mm.
• Préparation de la table d’instrumentation :
  • Prothèses plastiques (7–10 Fr) de différentes longueurs.
  • Cathéters de cholangiographie et pancréatographie.
  • Fils-guide hydrophiles (0,025–0,035"), sphinctérotome.
  • Injecteur de contraste, seringues 10–20 mL.
• Préparation de la scopie : Installation du amplificateur de brillance (C‑arm), masques plombés, repères antérieure/postérieure.

Déroulement

1. Accès duodénal et canulation selective du canal biliaire ou pancréatique.
2. Injection de contraste et acquisition d'images pour confirmer la sténose.
3. Sphinctérotomie papillaire si nécessaire pour faciliter l'introduction de la prothèse.
4. Glissement du fil-guide au-delà de la sténose sous contrôle scopique.
5. Avancement de la prothèse plastique sur le fil-guide jusqu’à position optimale.
6. Vérification de la position par injection contrastée et retrait du matériel.

Surveillance

• Radiographie abdominale de contrôle à 24 heures.
• Suivi clinique : douleurs, fièvre, ictère.
• Bilan biologique : enzymes hépatiques, lipasémie à 12–24 heures.
• Changement ou retrait de la prothèse après 3–6 mois selon indication.

Traçabilité

• Numéro de lot, calibre et longueur de la prothèse.
• Date et heure de la pose.
• Signature de l’opérateur, anesthésiste et infirmier référent.

Recommandations ESGE/EHMSG/ESP (MAPS II)

1. Rechercher systématiquement l’infection à H. pylori chez les patients à risque.
2. Éradiquer H. pylori en cas de positivité confirmée.
3. Utiliser la classification OLGA pour stadifier l’atrophie gastrique.
4. Utiliser la classification OLGIM pour stadifier la métaplasie intestinale.
5. Appliquer le protocole de Sydney pour la cartographie biopsique initiale.
6. Réaliser au moins 10 biopsies selon les recommandations MAPS II.
7. Mesurer les biomarqueurs sérologiques (PGI, PGI/PGII) pour détecter l’atrophie fundique.
8. Utiliser l’endoscopie améliorée (NBI/BLI) pour optimiser la détection des lésions précoces.
9. Surveiller les patients à haut risque (OLGA/OLGIM III–IV ou atrophie sérologique) de manière annuelle.
10. Surveiller les patients à faible–modéré risque tous les 3–5 ans.
11. Référer immédiatement les dysplasies de haut grade pour résection endoscopique (EMR/ESD).
12. Discuter tous les cas de néoplasie précoce en réunion multidisciplinaire.
13. Standardiser le rapport anatomopathologique selon OLGA/OLGIM (MAPS II).
14. Conseiller la modification des facteurs de risque (arrêt du tabac, diète pauvre en sel).
15. Documenter photographiquement chaque lésion et sa localisation.
16. Utiliser un système de notation visuelle pour uniformiser les descriptions endoscopiques.
17. Former et certifier les endoscopistes à l’utilisation de NBI/BLI et des classifications OLGA/OLGIM.
18. Mettre à jour régulièrement les compétences des équipes en endoscopie gastrique avancée.
19. Informer et impliquer les patients dans le suivi à long terme et les décisions thérapeutiques.
20. Assurer un registre et un suivi longitudinal pour tous les patients dépistés.